Fachliche Nachvollziehbarkeit
Fallbeschreibungen, Einordnung und fachliche Herleitung der Inhalte.
Analyse
Patientensicherheitssignale der TK.
Ansatz und Analyse zur strukturierten Einordnung veröffentlichter Patientensicherheitssignale.
Kurzüberblick
Ansatz und Analyse.
Im Rahmen einer fachlichen Analyse habe ich bestehende Patientensicherheitsformate der TK überprüft und darauf aufbauend ein anschlußfähiges Konzept zur Weiterentwicklung erstellt. Im Kern geht es darum, reale Behandlungsereignisse systematisch zu nutzen, um strukturierte Lernprozesse, gezielte Präventionsmaßnahmen sowie konkrete Verbesserungen in Versorgung und Ausbildung abzuleiten.
23
Systematische Analyse
Medizinisch, medizinrechtlich und gesundheitsökonomisch.
Zur fundierten Einordnung der bestehenden Patientensicherheitssignale wurde eine vollständige und strukturierte Analyse aller 23 veröffentlichten PSS unter medizinischen, medizinrechtlichen und gesundheitsökonomischen Blickwinkeln durchgeführt. Ziel war es, die Inhalte im Hinblick auf ihre fachliche Nachvollziehbarkeit, strukturelle Qualität sowie ihre praktische Nutzbarkeit für medizinische Fachkreise zu überprüfen.
Prüfperspektiven
Worauf die Analyse schaut.
Strukturelle Qualität
Aufbau, Vergleichbarkeit und praktische Orientierung der Signale.
Verlinkungen und Quellen
Erreichbarkeit, Relevanz und Zielgerichtetheit der weiterführenden Inhalte.
Übersicht
Die 23 betrachteten Patientensicherheitssignale.
PSS 01Luft statt Kontrastmittel bei der Herzkatheteruntersuchung
PSS 1 Luft statt Kontrastmittel bei der Herzkatheteruntersuchung - 10/2023
Unter Bedeutung findet sich, daß der im Fall geschilderte Fehler zu schwersten Schäden beim Patienten mit tödlichem Ausgang führte.
Geäußert wird die Sorge, die Gefahr, daß intrakardial Luft statt Kontrastmittel verabreicht wird, könnte auch in anderen Einrichtungen bestehen. Ohne sichere Schutzmaßnahmen könnte sich dieser Schaden immer wieder ereignen.
Zielgruppe: Alle Einrichtungen mit Herzkatheterplätzen.
Verteiler: Kardiologische Fachgesellschaften in DACH (vermulich D, A, CH), APS, GQMG, Stiftung PS CH und Plattform Patientensicherheit , BFArM, Hersteller von Kontrastmitteln
Fälle aus TK-Behandlungsfehlerregister:
Fall 2021-0035: Luftinjektion führt zu Herzstillstand mit nachfolgender Hirnschädigung und Tod
Das ist dann auch die ganze Fallbeschreibung.
Durch das Thema PSS 1 erfährt man immerhin noch, daß offenkundig versehentlich Luft statt Kontrastmittel im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung injiziert wurde, mit nachfolgend tödlichem Ausgang.
Sieht man sich hingegen die Veröffentlichung des PSS Nr. 1 vom 03.01.2023 auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Patientensicherheit an
patientensicherheit.de – Luft statt Kontrastmittel
findet sich hier die Erläuterung, die dem PSS Nr.1 auf der TK-Seite fehlt:
Bei einer Herzkatheteruntersuchung wurde versehentlich Luft statt Kontrastmittel injiziert, wodurch es zu einem Herzstillstand und schließlich zum Tod kam. Ursächlich hierfür war ein fehlender technischer Schutz vor Luftinjektionen. Das PSS zeigt, wie wichtig sichere Applikationssysteme und klare Abläufe sind, um solche vermeidbaren Komplikationen zu verhindern.
Leider zeigt das PSS Nr.1 eben genau das nicht, weil man als Leser überhaupt nicht erfährt, was genau passiert ist. Genauso wenig findet sich eine Angabe in dem PSS Nr. 1 darüber, ob es sich um ein häufigeres oder seltenes Problem im Rahmen von Herzkatheteruntersuchungen handelt.
Anregungen zur Überprüfung an Klinik, Hersteller und BfArM, ob solche Fehler (welche genau?) bei Ihnen denkbar wären, wie verhindert wird, daß Kontrastmittelspritzen keine Luft enthalten, es wird weiterhin die Frage gestellt, ob es Sicherheitsempfehlungen gibt.
In Deutschland sind Luftembolien im Rahmen von Herzkathetern extrem selten, sie werden meist nur als Einzelfälle beschrieben:
Die Verfahren gehören zu den häufigsten in Deutschland (0,9-1,1 Millionen pro Jahr), sind insgesamt sehr sicher mit niedrigen Komplikationsraten (0,1 - 0,3%) behaftet. Aber selbst bei korrekter Technik bleibt ein „minimales Restrisiko" nicht aus. Im Vergleich zu anderen Komplikationen (Blutung, Gefäßverletzung) spielen Luftembolien statistisch eine untergeordnete Rolle. Auch bei einer Kontrastmittelgabe im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung ist das Auftreten von Luftembolien extrem selten.
Bei der Kontrastmittelgabe werden mehrere Sicherheitsmaßnahmen routinemäßig umgesetzt: Anwendung von strengen Standardprotokollen und Checks vor jeder Injektion, Spritzen und Leitungssysteme werden vollständig entlüftet, Verwendung von geschlossenen Systemen, oft automatische Injektoren, die Luft detektieren oder ausschließen.
PSS 02Misoprostol und Komplikationen bei Müttern und Kindern
PSS Nr. 2 – Misoprostol und Komplikationen bei Müttern und Kindern 06/2023
Die beschrieben Fälle aus der Vergangenheit beschreiben Komplikationen, die sich auch bei allen anderen zur Geburtseinleitung zugelassenen Medikamenten zeigen. Cytotec im Off-Label-Use wies vor allem das Problem der ungenauen Dosierung auf, da es sich nicht sicher teilen und damit nicht sicher dosieren ließ.
Seit 2017 ist das Misoprostol-Präparat Angusta EU-zugelassen und seit ca. 2018 in vielen Kliniken und Kreißsälen regulär im Einsatz – damit fällt der Off-Label-Use von Cytotec weg, es bietet sich eine bessere Dosierungssicherheit sowie eine höhere Standardisierung und Rechtssicherheit für Kliniken.
PSS 03
PSS 11Fremdkörper im Patienten nach operativen Eingriffen
Verbleib von Katheter- bzw. Drainageteilen im Patientenkörper
PSS Nr. 3 – Fremdkörper im Patienten nach operativen Eingriffen 10/2023
PSS Nr. 11 – Verbleib von Katheter- bzw. Drainageteilen im Patientenkörper 08/2024
Trotz aller installierten Maßnahmen und Zählprotokolle werden solche Fälle immer wieder auftreten. Es handelt sich hierbei um ein sog. Never-event, somit ein voll beherrschbares Risiko und damit eine Umkehr der Beweislast.
Die drei Links in PSS Nr. 3 funktionieren nicht. Bei PSS Nr. 11 funktioniert Link 1 nicht, Link 2 führt zu einem Abstract aus 2002 des British Journal of Anasthesia und Link 3 zeigt einen Artikel von 2010 aus der Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (zurückgelassene Fremdkörper nach kardiovaskulärer Chirurgie) der Seite Springermedizin.de. Hier muß man sich anmelden, um einen Zugang zu erhalten.
PSS 04Verbrennungen von Patienten während der Eingriffe
PSS Nr. 4 – Verbrennungen von Patienten während der Eingriffe 10/2023
Daß nur 2 Fälle beschrieben werden, einer mit Angabe der Jahreszahl, verdeutlicht die Seltenheit solcher Vorfälle.
Auch hier gilt: Bis auf sehr wenige Ausnahmefälle handelt es sich um das sog. vollbeherrschbare Risiko und führt zu einer Umkehr der Beweislast.
Der erste Link funktioniert nicht, der zweite verweist auf einen Artikel von 2019, wo sich ein Anwalt zur rechtlichen Einordnung von Verbrennungen äußert.
PSS 05Nicht rechtzeitiges Erkennen von Sepsis
PSS Nr. 5 - Nicht rechtzeitiges Erkennen von Sepsis 06/2023
Das nicht oder nicht rechtzeitige Erkennen der Entstehung einer Sepsis, eines septischen Verlaufs, ist weltweit eins der dringendsten medizinischen Probleme. Es gibt viele Initiativen hierzu, dennoch stagnieren in Deutschland die Fallzahlen auf sehr hohem Niveau und lassen am ehesten Wissensdefizite oder auch „Lernlücken" in der Aus- und Weiterbildung vermuten – hier müßte man in die Einzelfallananlyse gehen und genau eruieren, wieso es immer wieder zu solchen Verläufen, wie den drei geschilderten, kommen kann.
Von 4 angeführten Links funktioniert nur einer, der Vierte ist nicht korrekt anklickbar angegeben.
PSS 06Überdosierung von Methotrexat
PSS Nr. 6 – Überdosierung von Methotrexat 10/2023
Sehr seltener vorkommender Behandlungsfehler.
Hier wird auch lediglich ein einziger Fall benannt.
Dieser Fall findet sich gleichfalls auch beim APS und unter „Drug Safety Mail 2023-50" auf den Seiten der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, wissenschaftlicher Fachausschuss der Bundesärztekammer, veröffentlicht.
Unklar ist, aus welchem Jahr der beschriebene Fall der TK stammt, vermutlich aus 2023.
Es gibt für Methotrexat Warnhinweise über „Der Arzneimittelbrief 05/2018" und den sog. „Rote Hand-Brief-Methotrexat " vom 25.11.2019.
Da Überdosierungen von Methotrexat als medizinischer Notfall gelten, ist Methotrexat als Hochrisikomedikament eingestuft, weshalb Doppelkontrollen und Clinical Decision Support-Systeme zum Einsatz kommen.
Abschließend finden sich drei wichtige Links angeführt:
Link 1 - die Seite existiert nicht.
Link 2 führt auf die Seite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte und nicht auf ein zielgerichtetes Thema oder einen Beitrag.
Link 3 - die Seite existiert nicht.
PSS 07Vermeidbare Schäden bei Worst Case Diagnosen
PSS Nr. 7 - Vermeidbare Schäden bei Worst Case Diagnosen 03/2024
Worst-Case-Diagnosen im Kontext der Patientensicherheit bezeichnen Situationen, in denen das schlimmste Szenario für einen Patienten eintritt, oft ausgelöst durch vermeidbare Fehler im Diagnose- oder Behandlungsprozeß.
Es handelt sich somit um den ungünstigsten Verlauf, der durch klinische Risiken und Behandlungsfehler entsteht.
Das PSS Nr. 7 führt eine ganz eigene Sicht auf die Bedeutung an.
Von den 5 angeführten, überwiegend nicht funktionierenden Links führt einer auf die Homepage der Fachanwaltskanzlei Quirmbach und Partner, wo man direkt oben rechts im Bild ein rotes Feld für eine Ersteinschätzung anklicken kann.
Grundsätzlich dürfen gesetzliche Krankenkassen in ihren Beiträgen oder auf ihren Websites zu Anwaltskanzleien verlinken, so lange dies sachlich begründet ist und nicht gegen das Wettbewerbsrecht verstößt. Die Verlinkung darf nicht irreführend sein und auch keinen unzulässigen Wettbewerbsvorteil für einen bestimmten Anwalt schaffen (§1, §3 UWG).
PSS 08Einsetzen nicht geeigneter Intraokularlinsen
PSS Nr. 8 – Einsetzen nicht geeigneter Intraokularlinsen 03/2024
Fallbeschreibung 1 und 2 fallen unter das sog. vollbeherrschbare Risiko und sind maximal informationsarm gehalten. Fall Nr. 3 liest sich, als sei hier die abschließende Bewertung eines Gutachtens übernommen worden.
Es findet sich keine weiterführende Literatur oder Links, das Zielpublikum sollen alle Kliniken und Praxen im Bereich der Augenheilkunde sein, die Linsen implantieren.
PSS 09Patiententransport mit unzureichender Sauerstoffversorgung
PSS Nr. 9 – Patiententransport mit unzureichender Sauerstoffversorgung 03/2024
Unter „Quelle" findet sich ein Link zum CIRS-Berlin, hier Fall des Monats Mai 2022 – wozu soll dieser Link dienen?
3 weiterführende Literaturangaben, die nicht verlinkt wurden, aber aus dem Internet stammen.
PSS 10Mangelnde oder fehlende Dekubitusprophylaxe
PSS Nr. 10 – Mangelnde oder fehlende Dekubitusprophylaxe 03/2024
Die Fallbeschreibungen lesen sich wie Auszüge aus einem Gutachten.
Weiterführende Verlinkung/Literatur:
Link 1 führt auf eine Pflegeseite, wo sich medizinische Laien zum Thema Dekubitus belesen können.
Link 2 funktioniert nicht.
Link 3 führt auf eine TK-eigene Seite mit sehr guter Einführung in das Thema Dekubitus für Versicherte/Laien
Link 4 erklärt gleichfalls, was ein Dekubitus ist.
Link 5 führt zu einem Dekubitusratgeber
Link 6 führt auf die Seite Pschychrembel-online, und hier zur Definition der Braden-Skala, anhand derer man das Risiko für die Entstehung eines Dekubitus einschätzen kann.
Wenn man mehr als die kurze Definition zur Braden-Skala lesen möchte, steht einem für kurze Zeit eine Gratis-Version zur Verfügung, generell sind die Inhalte ansonsten nur über den Abschluß eines gebührenpflichtigen Abos verfügbar.
PSS 12Eingriffsverwechselungen
PSS Nr. 12 . Eingriffsverwechselungen 08/2024
Alle geschilderten Beispiele unterliegem dem sog. „Vollbeherrschbaren Risiko" mit Beweislastumkehr. Jahresangaben finden sie nicht.
Link 1: APS, Vermeidung einer Eingriffsverwechselung, 36 Seiten
Link 2: APS-Never-Event-Liste als Download
Link 3: Literatur von 2015
Link 4: funktioniert nicht
Link 5: Patientensicherheit Schweiz, COM-Check sichere Chirurgie
Link 6: Warnhinweis, führt auf eine unsichere Webseite
Link 7: WHO, Surgical Safety Checklist, mehrere Downloads
PSS 13Schadensfallmeldungen im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung
PSS Nr. 13 - Schadensfallmeldungen im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung 09/2024
Fall Nr. 4 ist ein schwerer Behandlungsfehler im Rahmen einer ambulanten Vollnarkose, das Thema Zahnbehandlung spielt hier eine vollkommen untergeordnete Rolle.
Fall Nr. 5 ist nicht vollständig beschrieben – es handelt sich tatsächlich um eine deutlich vorerkrankte Patientin, die bei nachfolgenden Beschwerden nach erfolgter Zahnextraktion zunächst über Tablettenmitgabe an den Ehemann behandelt wurde.
Wichtige Verlinkungen/Literatur
Link 1 und Link zwei führen auf die gleiche Seite
Link 3 funktioniert nicht
Link 4 führt auf eine Seite für Zahnärzte von 2018 mit der Aufzählung von 15 Never-Events in der Zahnheilkunde, gefolgt von jeder Menge Werbung.
PSS 14Reduktion von Diagnosefehlern
PSS Nr. 14 – Reduktion von Diagnosefehlern 09/2024
Wichtige Verlinkungen/Literatur:
Link 1 funktioniert nicht
Link 2 führt auf auf die Seite der Patientensicherheit Schweiz, hier auf die Aktionswoche Patientensicherheit 2026, 14. - 18.09.2026, Thema: Nichtübertragbare Krankheiten: Mit Sicherheit gut begleiten - keine Relevanz zum PSS Nr. 14
Link 3 führt auf eine Seite der WHO
PSS 15Anwendung und Interpretation von CTG´s im Rahmen der Geburtshilfe
PSS Nr. 15 Anwendung und Interpretation von CTG´s im Rahmen der Geburtshilfe 04/2025
Wichtige Verlinkungen/Literatur:
Link 1: S3-Leitlinie Fetale Überwachung in der Schwangerschaft
Link 2: nationales Gesundheitsziel 2016 „Gesundheit rund um die Geburt" - funktioniert nicht
Link 3: Weltgesundheitstag 2025 – keinerlei Bezug zur Anwendung und Interpretation von
CTG´s im Rahmen der Geburtshilfe erkennbar
Link 4: WHO-Seite, World-Patient-Safety-Day 17.09.2025: „Safe care for every newborn and every child" – keinerlei Bezug zum Thema des PSS Nr. 15
PSS 16Erhöhung der Sicherheit während der Schwangerschaft
PSS Nr. 16 – Erhöhung der Sicherheit während der Schwangerschaft 06/2025
Link 1: Übersichtsarbeit von 2009 im Deutschen Ärzteblatt online zur „Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen" – zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des PSS Nr. 16 14 Jahre alter Artikel, den man nur vollständig lesen kann, wenn man sich registriert.
Link 2: Deutsches Ärzteblatt 2023, Artikel über Schwangerschaftsnachsorgeprogramm der Uni Leipzig – das PSS Nr. 16 bezieht sich auf die Erhöhung der Sicherheit während der Schwangerschaft und nicht auf eine Nachsorge.
Link 3: Springermedizin, Die Intensivmedizin, Schwangerschaftsassoziierte Notfälle – also ein Kapital aus einem Buch für Intensivmediziner
Link 4: Gelbe Liste, Pharmaindex – Langzeiteffekte hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen – auch dieser Link hat keinerlei Bezug zum Thema des PSSS Nr.16, er bezieht sich auf mögliche Folgen für Mutter und Kind nach einer hypertensiven Erkrankung in der Schwangerschaft nach der Geburt.
PSS 17Erhöhung der Sicherheit während der Geburt
PSS Nr. 17 Erhöhung der Sicherheit während der Geburt 07/2025
Fall 1 – Fehler bei der Entbindung: Keinerlei Informationen zum Jahr der Entbindung, Größe der Geburtsklinik, Anzahl möglicherweise vorausgegangener Schwangerschaften, Alter der Schwangeren,evtl. Risikofaktoren. Zudem keine Angabe, mit welchen Medikamenten hier eingeleitet wurde, wie lange die Entbindung dauerte, wie die CTG´s unter der Geburt aussahen, welchen APGAR- und Nabelschnur-pH-Wert das Kind aufwies und was es bei der Entbindung wog. Hypoxische Hirnschädigungen können auch bereits während der Schwangerschaft entstehen.
Fall 2 - Fehlende Aufklärung und zu späte ärztliche Betreuung bei bekannter Risikogeburt: Keinerlei Informationen zum Jahr der Entbindung, Größe der Geburtsklinik, Alter der werdenden Mutter, Anzahl vorangegangener Schwangerschaften und Entbindungen, Risiken und Komplikationen in vorherigen Schwangerschaften, Betreuung durch den niedergelassenen Frauenarzt.
Was soll einem der Satz"Die Schwangere erhielt die übliche Hebammenbetreuung, weil die Risikofaktoren für eine Schulterdystokie nicht wahrgenommen wurden" sagen?
Welche Risikofaktoren wurden in diesem Fall von wem nicht wahrgenommen?
Was ist eine übliche Hebammenvorsorge und was hätte stattdessen passieren sollen?
Was ist hier eine „bekannte Risikogeburt"und wem war sie bekannt? Ist womöglich eine Risikoschwangerschaft gemeint und wenn ja, was waren die vorbekannten Risiken?
Welches Geburtsgewicht und welchen APGAR wies das Neugeborene auf?
Fall 3 – Patientin stirbt an Blutung wegen zu später Verlegung vom Geburtshaus ins Krankenhaus: Als Ursache wird hier eine Uterusatonie nur vermutet, was sehr verwundert, denn bei einer Frau, die unter der Geburt oder unmittelbar nach der Geburt verstirbt, handelt es sich nicht um eine natürliche Todesursache. D.h. die Staatsanwaltschaft schaltet sich ein, es wird ein rechtsmedizinisches Gutachten zur Klärung der Umstände, die zum Tod geführt haben, in Auftrag gegeben. Damit scheint aktuell ungeklärt, ob es sich um eine Uterusatonie, Uterusruptur, Plazentaretention, höhergradige tiefe Geburtsverletzung oder sonstige Ursache für den erheblichen Blutverlust gehandelt hat.
Fall 4 – Geburtseinleitung: Keinerlei Informationen zu Geburtsjahr, Klinik, Patientin, Anzahl an vorangegangen Schwangerschaften und Entbindungen, Schwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Einleitung, welche Art von Diabetes vorlag. Keinerlei Angaben zur Dauer der Einleitung, keinerlei Angaben zum kindlichen Outcome des Neugeborenen, offenkundig erhielt es eine hypothermische Behandlung, die Prognose ist unklar. Offen sei, wie der Geburtsverlauf war und ob die Mutter ausreichend aufgeklärt war - was erstaunt, denn in der Fallbschreibung wird von auffälligen CTG´s und mehreren Maßnahmen zur Geburtseinleitung geschrieben, allerdings nicht welchen. Gleichfalls, daß eine Notsectio durchgeführt wurde, bei der eine Verletzung des rechten Harnleiters „erkannt" wurde - gemeint ist höchstwahrscheinlich, daß diese Verletzung während des Eingriffes iatrogen entstanden ist, da der rechte Harnleiter anatomisch nah an der Gebärmutter verläuft.
Die Überschrift „Geburtseinleitung" ist hier doch sehr allgemein gehalten.
Fall 5 – Fehlerhafte Geburtsüberwachung: Maximal minimalistische „Falldarstellung"
ohne jegliche Angabe zum Outcome des Kindes.
Wichtige Verlinkungen/Literatur:
Link 1 Führt die mit dem PSS Nr. 17 angesprochene Ärzteschaft nebst Hebammen auf die TK-eigene Seite „Häufige Komplikationen während der Geburt", die als Information für medizinische Laien gedacht ist.
Link 2-6 sind ausnahmslos verlinkte Leitlinien zu geburtshilflichen Themen, wobei Link 5 keine zugehörige Verlinkung aufweist.
PSS 18Sichere Gesundheitsversorgung von Kindern
PSS Nr. 18 – Sichere Gesundheitsversorgung von Kindern 09/2025
PSS Nr. 18 hat den gleichen Kinderfall wie PSS Nr. 7, dieser hätte wahrscheinlich auch unter Berücksichtigung aller Laborparameter in die PSS Nr. 5 eingeordnet werden können.
Fall 4 – Schwerhörigkeit bei Kind mehr als 2 Jahre nicht erkannt: Das Kind hätte so oder so Hörgeräte benötigt. Unklar bleibt, um welche Art der Hörstörung es überhaupt geht. Gleichfalls sind gerade Hörtests mitunter erst unauffällig und im weiteren Verlauf zeigt sich eine Hörproblematik.
Fall 7 – unzureichende Überwachung eines Säuglings im Rahmen einer PEG-Anlage
Es handelt sich hier um den Fall meiner eigenen Tochter, der wesentlich mehr gravierende Fehler beinhaltet, als verkürzt dargestellt. Siehe: Der Fall Anni.
Wichtige Verlinkungen/Literatur:
Link 1 – Welttag der Patientensicherheit
Link 2 – Ratgeber des APS, „Sicher im Krankenhaus" – kein Bezug zum Thema des PSS Nr. 18
Link 3 – Ärztezeitung online, kurzer Artikel von 2012 aus Oxford für die dortigen Hausärzte
Link 4 – Artikel aus 2011 aus der Kinderanästhesiologie über Medikationsfehler – der Artikel ist 15 Jahre alt zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des PSS Nr. 18
Link 5 – Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie – weist in einer kurzen Erklärung auf den Tag der Patientensicherheit und die Notwendigkeit der Verbesserung der Patientensicherheit für Kinder hin.
Link 6 – Eltern-Bildung – Kurzer Artikel, der vollkommen am Zielpublikum und dem Thema des PSS Nr. 18 vorbeigeht
Link 7 – Springer Link, Einladung zu einem kostenlosen Webinar des Dresdner Universitätsklinikums Pädiatrie für den 05.07.2022 – drei Jahre vor Erscheinen des PSS Nr. 18
Link 8 – führt zu einem Abstract eines Artikels über eine pädiatrische Studie in Australien, der nicht frei zugänglich ist.
Link 9 – TK-eigene Seite „Welche Ursachen können Bauchschmerzen im Kindesalter haben" – Informationsseite für medizinische Laien
Unter Prävention findet sich Marthas Rule, die im britischen NHS eingeführt wurde. In Deutschland existiert kein bundesweit einheitliches Recht für Angehörige oder Patienten, selbst ein medizinisches Notfall-Team zu aktivieren.
Der Fall Anni zeigt allerdings sehr beispielhaft, daß selbst begleitende medizinische Expertise nicht vor folgenschweren Behandlungsfehlern schützt.
Prinzipiell verbietet das deutsche Krankenhausrecht solche Modelle nicht. Allerdings stellt sich die Frage nach Finanzierung und zusätzlichem Personal und Rufsystemen. Haftungsfragen sind zu klären. Die Krankenhausorganisation ist in Deutschland stark länder- und trägerabhängig. In Deutschland besteht zudem ein anders gelebter Klinikalltag, Hierarchien sind hier stärker ausgeprägt.
Konzepte dieser Art werden diskutiert. Allerdings sollte hierbei bedacht werden, daß man allein schon aus ethischen Gründen solche Konzepte nicht allein auf Kinder beschränken kann. Gesundheitsökonomische Faktoren wie der enorme Kostenaufwand, der vermutlich hoch-anteilig zu Lasten der GKV gehen würde, sollten bedacht werden. Überlegt werden sollte daher, ob andere Maßnahmen, wie gemeinsame Projekte mit Patientensicherheitsbeauftragten, unter Einbeziehung bestimmter medizinischer Fachrichtungen, durch regelmäßige Schulungen, präventive Lernfälle etc. zumindest aktuell effektiver, kostengünstiger und schneller zu realisieren sind.
PSS 19Thrombosen sicher erkennen und vermeiden
PSS Nr. 19 – Thrombosen sicher erkennen und vermeiden 10/2025
Wichtige Verlinkungen/Literatur:
Link 1-3: Leitlinien
Link 4: Informationsbroschüre für Patienten
Link 5: Informationsmaterial für Patienten
Link 6: Ärztezeitung, inhaltsarmer Artikel von 2007
Link 7: Pharmazeutische Zeitung, inhaltsarmer Artikel von 2006
PSS 20Sichere Indikationsstellung
PSS Nr. 20 – Sichere Indikationsstellung 11/2025
Empfehlungen und Informationen vom Aktionsbündnis Patientensicherheit:
5 Verlinkungen zum APS
Weitere Verlinkungen/Literatur:
Link 6: Bayrisches Ärzteblatt 2016
Link 7: Schweizerische Ärztezeitung 2012
Link 8: Link funktioniert nicht
Link 9: gebührenpflichtige Lernplattform Thieme via medici
PSS 21Kritische Ereignisse im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen
PSS Nr. 21 – Kritische Ereignisse im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen 02/2026
Unter Bedeutung wird auf zahlreiche Fallbeispiele innerhalb der TK-Schadensfallmeldungen im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen hingewiesen.
„Viele dieser Ereignisse seien „klassische", vermeidbare Patientensicherheitsprobleme, die bei konsequenter Anwendung etablierter Sicherheitsmaßnahmen nicht auftreten sollten, mit hohem Schadenspotential verbunden sind. In der onkologischen Versorgung wirke sich das aufgrund geringer Fehlertoleranz und oft zeitkritischen Verläufen besonders gravierend aus. Bei Tumorerkrankungen handle es sich mit ca. 240.000 Todesfällen jährlich um die zweithäufigste Todesursache".
Auf Quellenangaben, nähere Angaben zu Fallzahlen und in welchen Zeitraum diese erhoben wurden, wird verzichtet. Gleichfalls wird nicht dargestellt, daß hier unter Tumorerkrankungen als Todesursache Krebserkrankungen zu verstehen sind.
„Die Ereignisse seien in vielen Fällen nicht auf individuelles Fehlverhalten zurück zu führen, sondern Ausdruck unzureichend gestalteter Prozesse, Schnittstellen und Verantwortlichkeiten".
Es schließt sich eine Aufzählung darüber an, welche Maßnahmen für eine sichere Versorgung entscheidend sind, mit der Erklärung, daß diese die aufgezählten Fehlerquellen reduzieren können und eine evidenzbasierte, patientenzentrierte Versorgung fördern. Öffentliche Aufklärung und niederschwelliger Zugang zur Diagnostik ist entscheidend, damit Patienten frühzeitig mit Symptomen vorstellig werden.
Auch hier wird auf Literatur- oder Quellenangaben verzichtet.
Unter möglichen beitragenden Faktoren (Fallstricke) werden 9 mögliche Fehlerquellen, die ursächlich für eine fehlerhafte Behandlung sein können, beschrieben. Es findet sich keine Quellen- oder Literaturangabe.
Die nachfolgenden 7 Fälle beziehen sich jedoch nur auf die „Unterlassung oder unvollständige Befunderhebung" und „Fehleinschätzung bzw. falsche Interpretation von Befunden, Symptomen bzw. Ergebnissen, was ein individuelles Fehlverhalten darstellt".
Fälle aus TK-Behandlungsfehlerregister 1 (welche Fälle finden sich in Register 1?)
Fall 1: Keine Befundübermittlung trotz Verdacht auf Brustkrebs – nach einer Biopsie teilte ein Gynäkologe mit, daß alles in Ordnung sei, wenn er sich nicht melden würde - welcher histologische Befund ergab sich aus dieser Biopsie?
Im Rahmen einer späteren Schwangerschaft dieser Patienten, bei der sich ein Strang in der Brust gebildet haben soll, ist die Patientin zur Sonographie geschickt worden – wurde die Patienten zu einem Radiologen, ins Brustzentrum, zu einem anderen Gynäkologen geschickt?
Auch hier soll es geheißen haben, man melde sich nur bei Auffälligkeiten - welcher Befund wurde von wem bei der Sonographie erhoben? Normalerweise wird der Untersuchungsbefund während oder direkt nach der Untersuchung mit der Patientin besprochen, nebst evtl. notwendigen Kontrollintervallen oder notwendiger weiterführender Diagnostik. Gleichfalls erhält der überweisende Arzt eine Befundmitteilung.
Kurz vor der Entbindung fiel der Hebamme der Patientin die veränderte Brust auf, es kam zu einer weiteren Biopsie bei einer anderen Gynäkologin - mit welchem histologischen Ergebnis?
Die zweite Gynäkologin sah alte Befunde durch - woher hatte sie diese?
Sie stellte fest, daß bereits zuvor Auffälligkeiten bestanden hätten (welche?) und eine zeitnahe Abklärung nötig gewesen wäre. Diese Information sei der Patientin damals jedoch nicht mitgegeben worden. Wann damals? Über welchen Zeitraum wird hier gesprochen?
Der Fall ist insgesamt ausgesprochen verkürzt dargestellt, wesentliche Informationen zur Einordnung fehlen. Unklar bleibt damit abschließend, ob die Patientin überhaupt an Brustkrebs erkrankt ist, und wenn ja, an welchem und in welchem Tumorstadium sie sich bei Erstdiagnose befunden hat. Wie lange wurde die Diagnose verzögert, hat dies zu einer Verschlechterung des Tumorstadiums und damit der Prognose geführt?
Fall 2: Implantat nach Brustkrebs-Op freiliegend – Nach Fallschilderung erhielt die Patientin im Rahmen einer Brustkrebserkrankung eine hautsparende subkutane Mastektomie, eine Sentinel-Node-Biopsie und ein Implantat eingelegt. Der postoperative Verlauf war zunächst unauffällig, bei Nachkontrollen zeigte sich wiederholt Schorf im Narbenbereich, es erfolgte eine Wundversorgung mit Steristrips und es wurde abgewartet - was ein normales Vorgehen darstellt.
Später stellte eine als Wundmanagerin tätige Bekannte bei vorsichtiger Wundreinigung eine freiliegende Prothese fest, die Patientin stellte sich in einer anderen Klinik vor. Das Implantat wurde entfernt und ein sekundären Aufbau angeraten.
Zu diesem Fall ist festzustellen, daß es sich um die Verwirklichung eines eingriffsimmanten und ganz sicher aufgeklärten Risikos für eine subkutane Mastektomie handelt, die nicht einmal selten ist.
Wundheilungsstörungen, notwendige Nach- und Korrektur-Operationen u.a. gehören zum Risikoprofil des Eingriffs, egal ob der Eingriff aufgrund einer Brustkrebsdiagnose oder aus anderer Indikation heraus durchgeführt wird.
Wenn die Patientin nicht eine offenkundige Leckage an der operierten Brust über dem Implantat, also eine sichtbare Öffnung, Sekretaustritt, Rötung der Haut, Fieber u.a. während der poststationären Wundversorgung in der ersten Klinik aufwies und keine Infektion in dieser Zeit entwickelte, ist an diesem Vorgehen nichts auszusetzen - so lange die Risiken mit der Patientin besprochen wurden und sie gewußt hat, daß sie sich im Notfall zu jeder Tageszeit in der Klinik vorstellen sollte.
Daß eine dritte Person die Wunde, die laut Fallbeschreibung vorher nur mit Schorf bedeckt und über Steristrips versorgt war, manipuliert hat, läßt eine Wunderöffnung durch diese anhand der Fallbeschreibung auch denkbar erscheinen.
Die Entfernung des Implantates in solch einem Fall ist die Therapie der Wahl und mußte so oder so erfolgen.
Es stellt sich die Frage, warum dieser Fall hier aufgeführt ist? Was soll hier gelernt und diskutiert werden im Hinblick auf kritische Ereignisse im Zusammenhang Tumorerkrankungen? Es handelt sich um eine eingriffstypische Wundheilungsstörung, die nicht an die Tumorerkrankung gebunden ist.
Fall 3: Klinikum hat vergessen über Tumor zu informieren – Ein Patient stellt sich mit einseitiger Lähmungserscheinung (welche Körperregion war betroffen?) in einer Klinik vor, erhält ein CT (Befund?) und wird stationär aufgenommen. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes erhält er nun ein MRT der Halswirbelsäule, es kommt zur Diagnose einer Myelitis, also einer seltenen entzündlichen Erkrankung des Rückenmarks, die zunächst beobachtet wurde. Eine bereits in diesem Befund sichtbare Raumforderung sei jedoch weder dem Patienten noch der Hausärztin mitgeteilt worden.
Was ist hier mit Befund gemeint? Die MRT-Bilder? Die erfolgte Auswertung der MRT-Bilder und schriftlich festgehaltene Befundung?
Erst Jahre später habe der Patient erfahren, daß es sich um ein vermutlich seit über zehn Jahren vorhandenes, langsam wachsendes Meningeom, und somit einen gutartigen Befund, handelt, was durch ein Gutachten bestätigt wird.
Wie viele Jahre später erfuhr der Patient davon? Hat sich sein Befinden seither verschlechtert? Wurde der Befund vom Radiologen übersehen und später im Verlauf nach Abgleich aller jemals gemachten Bilder diagnostiziert? Wurde das Meningeom seinerzeit diagnostiziert und nicht mit dem Patienten besprochen und auch nicht im Arztbrief vermerkt? Hat der Patient hierdurch einen weiteren Schaden erlitten und wenn ja, welchen?
Fall 4: Hirntumor 3 Jahre lang nicht erkannt – hier handelt es sich vermutlich um einen Diagnoseirrtum eines Radiologen, der einen Tumorbefund im MRT nicht erkannt hat.
Im Rahmen einer späteren Schwangerschaft mit erheblichen Beschwerden, verursacht durch den infiltrativ wachsenden unheilbaren Tumor, kam es letztlich zur Diagnose und operativen Entfernung.
Hier fehlt auf jeden Fall der Hinweis, um welche Art Tumor es sich handelt. Gleichfalls drängt sich die Frage auf, warum bei derart starken lokalisierten Kopfschmerzen, die in den nachfolgenden 3 Jahren sicher nicht besser wurden, keine weiteren Kontrollen oder Überweisungen an andere Fachärzte zur weiteren Abklärung der Beschwerden erfolgten?
Da die Fallüberschrift „Hirntumor 3 Jahre lang nicht erkannt" lautet, fehlt die Information, von wem der Hirntumor so lange nicht erkannt wurde - oder man hätte besser eine andere Überschrift gewählt, wenn der Tumor aufgrund eines Übersehens im MRT durch den Radiologen mit einer Zeitverzögerung von 3 Jahren zur deutlich verspäteten Erstdiagnose kam.
Fall 5: Deutlich verzögerte Diagnostik eines Plattenepithelkarzinoms – Ein niedergelassener HNO-Arzt wies einen Patienten mit einer verdächtigen Veränderung der linken Tonsille/Rachenmandel ein. Die geplante Mandelentfernung verzögerte sich wegen Mißachtung der Thrombozytopenie um etwa 8 Wochen – was soll einem dieser Satz sagen?
Eine Mißachtung einer Thrombozytopenie (niedrige Anzahl an Blutplättchen) vor einer Mandelentfernung stellt ein erhebliches medizinisches Risiko für den Patienten dar, da dieser Eingriff mit einer hohen Rate an Nachblutungen vergesellschaftet ist.
Nach 8 Wochen sei der Befund so ausgeprägt gewesen, daß lediglich eine Biopsie möglich war, die den Befund eines sehr seltenen, hochagressiven und damit prognostisch ungünstigen basaloiden Plattenepithelkarzinoms erbrachte, das mit einer transmandibulären Resektion mit Neck-Dissection und Radialistransplantation operativ therapiert wurde.
Das endgültige Tumorstadium und weitere notwendige Therapien wie adjuvante Bestrahlung oder Radiochemotherapie werden gleichfalls nicht in die Fallbeschreibung eingefügt. Dafür findet sich der Hinweis, daß ein Gutachten (nicht ein Gutachter) zu dem Schluß gekommen sei, daß ein Behandlungsfehler durch die verspätete Operation vorlag. Hierzu muß angemerkt werden, daß es, warum auch immer, zu einer um 8 Wochen verspäteten Operation kam. In dieser Zeit konnte sich der hochaggressive Tumor schnell weiter ausbreiten, was zu einer deutlich größeren Operation und einer verschlechterten Überlebensprognose geführt haben wird.
Fall 6: Tumor bei kindlicher U-Untersuchung nicht erkannt – beschrieben wird, daß bei einem Patienten im Alter von 6 Monaten, also einem Baby, eine Zunahme des Kopfumfanges auftrat.
Aufgrund des Alters handelt es sich wahrscheinlich um die U5. Wie groß der Kopfumfang hier gewesen ist, wird nicht beschrieben. Dafür wird die Zunahme des Kopfumfanges als Makrozephalus bezeichnet. Eine notwendige Abklärung durch den Arzt sei ausgeblieben. Es wird auch nicht beschrieben, daß diese Auffälligkeit bei der U6, im Alter von 10-12 Monaten, weiterhin bestand und nicht abgeklärt wurde. Weitere Symptome außer einer wie auch immer gearteten Zunahme des Kopfumfanges, die für das Vorliegen eines Hirntumors oder einer anderen ursächlichen Erkrankung sprechen würden, werden nicht beschrieben,
Im zweiten Lebensjahr initiierten die Eltern eigenständig eine Diagnostik, die einen Hirntumor nachwies, der anschließend leitliniengerecht therapiert wurde, aber wohl nicht vollständig entfernt werden konnte. Die Abklärung im Alter von 6 Monaten entsprach nicht den allgemeinen Standards und Leitlinien. Bei frühzeitigerer Diagnose wäre der Tumor wahrscheinlich noch vollständig zu resezieren gewesen.
Um welchen Tumor es sich genau handelt, in welchem Stadium er sich zum Zeitpunkt der Diagnose befand, welche Prognose sich aus der Verschleppung (um wie viele Monate genau?) ergibt, wird nicht erwähnt. Laut Fallschilderung entsprach die Abklärung der Zunahme des Kopfumfanges - hier müßte man schon auch anführen, daß es sich um eine ungewöhnliche Zunahme des Kopfumfanges, außerhalb des normalen Wachstums, gehandelt hat, die vermutlich einen beachtlichen Sprung auf eine deutlich höhere Wachstumsperzentile als zuvor bedeutete.
Es handelt sich hier um einen unvollständig dargestellten pädiatrischen Fall. Auch ist die gewählte Fall- Überschrift nicht korrekt. Im Rahmen der U-Untersuchung wurde vermutlich eine Zunahme des Kopfumfanges festgestellt und nicht weiter abgeklärt. U-Untersuchungen im Kindesalter dienen nicht der Erkennung von Tumoren.
Fall 7: Rektum Karzinom nicht erkannt – die Diagnose eines Rektum-Karzinoms wurde verspätet gestellt, erkannt wurde das Karzinom. Wie viel Zeit aufgrund einer unvollständigen Erstuntersuchung bis zur Diagnosestellung in einer anderen Klinik verging, wird nicht erwähnt. Gleichfalls findet sich hier auch keine Tumorformel.
Die Fallbeschreibung endet inmitten eines Satzes, was offenkundig bislang Niemandem aufgefallen ist.
Weitere Verlinkungen/Literatur:
Link 1: Verlinkung auf die Seite der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie – hier Ankündigung 32.Jahreskongress Juni 2026
Link 2: Verlinkung auf die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
Link 3: Verlinkung auf die Homepage der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
Link 4: Deutsche Krebsgesellschaft, Leitlinien
Link5 : Deutsche Krebsgesellschaft, Zertifizierung von Krebszentren
Link 6: Leitlinienprogramme Onkologie, Erwerb einer App
Link 7: Startseite Mehr-Patientensicherheit.de
Link 8: Krebsverdacht: Erkennung und Überweisung
Link 9: AWMF online – Leitlinienregister
Link 10: Arbeitsgemeinschaft Schweitzer Krebszentren – Angebot der Ausbildung zur Tumordokumentationsfachkraft in 10 Tagen
Link 11: Homepage Aktionsbündnis Patientensicherheit
Link 12: Homepage.Anmeldung Deutschlands größte Krebs-Convention Juni 2026
Link 13: Homepage Krebshilfe
PSS 22Arzneimitteltherapiesicherheit: Reduktion von Verordnungsfehlern
PSS Nr. 22 - Arzneimitteltherapiesicherheit: Reduktion von Verordnungsfehlern 03/2026
Bereits unter Bedeutung und der Einleitung zum Thema fallen mehrere Dinge auf:
„Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) verzeichnet jährlich rund 1.000 Meldungen zu Medikationsfehlern". Eine Jahres- und Quellenangabe fehlt. Tatsächlich erscheint diese Zahl auch nicht besonders hoch, wenn man bedenkt, wie viele Millionen Versicherte allein die TK hat.
Eine einfache Google-Recherche zeigt hierzu an, daß das BfArM Berichte über Medikationsfehler auswertet, die sowohl Meldungen mit als auch ohne entstandenen Schaden, sowie „Beinahe-Fehler" beinhaltet. Das läßt die Zahl der angeführten Meldungen im Hinblick auf Medikations- und damit Behandlungsfehler sowie evtl. entstandene wirtschaftliche Schäden für die GKV nicht repräsentativ genug wirken, um auf die gravierenden Schäden und verursachten hohen Kosten durch verlängerte Krankenhausaufenthalte und zusätzliche Behandlungen überzuleiten. Daß falsch verordnete oder eingenommene Arzneimittel schätzungsweise Kosten in Höhe von ca. 1 Milliarde Euro bis hin zu 19 Milliarden Euro jährlich verursachen, wird nicht erwähnt, stattdessen wird sich auf das Deutsche Ärzteblatt von 2022 bezogen und jährliche Gesundheitskosten durch Medikationsfehler mit 800 Millionen bis 1,2 Miliarden Euro angegeben.
Weiterhin werden zur Anzahl der jährlichen Krankenhauseinweisungen, die auf vermeidbare Medikationsfehler zurückzuführen sind, eine Quellenangabe aus 2018 (zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des PSS-Nr. 22 8 Jahre alt) und zu einer prozentualen Angabe, wie viele Patienten, die drei oder mehr Medikamente einnehmen und schon einmal Probleme dadurch hatten (unklar bleibt an dieser Stelle, welcher Art die Probleme gewesen sind), eine Quelle aus 2022 angeführt.
Besondere Aufmerksamkeit erregt, daß die Autorin des PSS Nr. 22, Frau Dr.phil. Huckels Baumgart, ihre eigene Veröffentlichung von 2014 als Referenz für eine Analyse von tausenden Medikationsfehlern für eine Veröffentlichung des PSS 22 in 03/2026 anführt, und diese am Endes des PSS Nr. 22 sogar als weiterführende Literatur verlinkt (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24782100/)
Unter diesem Link findet sich ein Abstract, aus dem hervorgeht, dass in einer Schweizer Universitätsklinik mit 900 Betten 1.591 Medikationsfehler gemeldet, kategorisiert und ausgewertet wurden.
Die angeführte Quelle zeigt keine Analyse tausender Medikationsfehler. Es handelt sich um eine 14 Jahre alte Studie einer Schweizer Universitätsklinik, die in keinem Fall repräsentativ für die aktuelle Situation in Deutschland ist.
Unter Art des Fehlers finden sich für Unklare Verordnungen (handschriftlich, nicht lesbar), keine Fallbeispiele.
Für Doppelverodnungen (gleicher Wirkstoff unter anderem Handelsnamen) finden sich keine Fallbeispiele.
Für Medikamentenverwechslung wird auf Fall 1 verwiesen.
Für Dosierungsfehler wird auf die Fälle 2,3 und 4 verwiesen.
Für das Nichtbeachten von bek. Allergien, Kontraindikationen oder Interaktionen wird auf die Fälle 5 und 7 verwiesen.
Für Falsche Applikationsform (orale statt inhalative Gabe) findet sich kein Fallbeispiel.
Hierauf folgt Mögliche beitragende Faktoren („Fallstricke") und eine Aufzählung von möglichen Fehlerquellen, jeweils ohne Quellen- und Literaturangabe.
Fälle aus TK-Behandlungsregister
Fall 1: Medikamentenverwechselung –Vergiftung durch versehentliche Zytostatika-Verordnung – Anhand der kurzen Fallbeschreibung fragt man sich, wie es zu der Herausgabe des Zytostatikums (welchem?) in der Apotheke kommen konnte, da Apotheker verpflichtet sind, Zytostatika-Verordnungen zu überprüfen.
Es muß sich demnach um ein fertiges Medikament und kein herzustellendes Zytostatikum handeln.
Wie ist diese Verwechslung bei der Verordnung zustande gekommen (Namensähnlichkeit der Präparate?) und durch wen (Arzt, MFA)? Zu welchen Überlegungen soll diese Fallbeschreibung anregen?
Fall 2: Überdosierung mit Digoxin wegen nicht beachteter Niereninsuffizienz – wessen Fehler war das (Assistenzarzt, Facharzt) und wie ist er zustande gekommen?
Fall 3: Übersosierung von Ferrlecit – Wer hat in einer Arztpraxis diesen Fehler begangen? Der Arzt? Eine MFA?
Wer und mit welchem Ausbildungsstand (Assistenzarzt? Facharzt?) hat die Patientin fälschlicherweise später aus der Klinik entlassen?
Fall 4: Verordnung von Schmerzmitteln trotz Kontraindikation in der Schwangerschaft – Ibuprofen gehört neben Paracetamol in den ersten zwei Dritteln der Schwangerschaft zu den Analgetika/Antiphlogistika der Wahl. Es kann zu einem vorzeitigen Verschluß des Ductus arteriosus Botalli und zu einer Schädigung der fetalen und neonatalen Nierenfunktion führen. Nach der 28.SSW ist eine Einnahme strikt kontraindiziert. Ibuprofen wirkt unter anderem durch eine verminderte Prostaglandinsynthese und ist nicht in der Lage, Kontraktionen(Wehen) auszulösen. Ansonsten wäre es auch in der gesamten Schwangerschaft strikt kontraindiziert.
In der Fallbeschreibung sei es nun in der 32.SSW zu einer fälschlicherweisen und strikt kontraindizierten Ibuprofenverordnung gekommen.
Durch wen und welche Fachrichtung wird nicht erwähnt. In der Folge soll es zu Kontraktionen/Wehen und damit zur Gefährdung des Lebens des Feten gekommen sein. Zur Abwendung weiterer Komplikationen erfolgte in der 35.SSW ein Kaiserschnitt.
Da Ibuprofen keine Wehen/Kontraktionen am Uterus auslösen kann, aber ein Kaiserschnitt in der 35.SSW notwendig wurde, ist der Fall hier offenkundig falsch dargestellt.
Der gleiche Fall findet sich auch im PSS Nr. 16 - hier allerdings mit dem relevanten Zusatz, daß das Ibuprofen zu Kontraktionen des Ductus arteriosus Botalli geführt habe und deshalb in der 35.SSW ein Kaiserschnitt zur Sicherheit des Kindes erfolgen mußte.
Fall 5: Fehlende Risiko-Aufklärung zu Agranulozytose bei der Verordnung von Novalgin-Tropfen durch einen Zahnarzt – immer wieder mal vorkommender Aufklärungs- und damit Behandlungsfehler, hier mit der tatsächlichen Verwirklichung einer sehr seltenen aber potentiell lebensbedohlichen Nebenwirkung.
Fall 6: Prednisolongabe trotz erhöhter Leberwerte führte zum Leberversagen – der Fall beschreibt keinen Verordnungsfehler, sondern das Unterlassen der notwendigen Laborkontrollen und deren Einordnung zur Therapieüberwachung vor erneuter Medikamentengabe.
Unter Anregung zur Prävention/Überprüfung finden sich 40 Fragen, die die Leser sich selbst stellen und beantworten sollen.
Weitere Verlinkungen/Literatur
Link 1: APS, Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie – Kurfassung
Link 2: APS, Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie - Langfassung
Link 3: APS, Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie, 15 Empfehlungen für die Kitteltasche
Link 4: BfArM, Medikationsfehler im Fokus der Forschung und Pharmakovigilanz von 2015, zum Zeitpunkt des PSS Nr. 22 11 Jahre alt
Link 5: BfArM, Arzneimitteltherapiesicherheit, kurzer Artikel zur Bearbeitung von Medikationsfehlern im BfArM
Link 6: Schweizer Ärztezeitung 2012, Artikel Fehlerquelle Medikamentenverordnung, zum Zeitpunkt des PSS nr. 22 14 Jahre alt
Link 7: Abstract von 2014 zu Medikationsfehlern in der Schweiz von der Autorin des PSS Nr. 22
Naturgemäß handelt es sich bei den angeführten 7 Fällen um Fälle aus der Vergangenheit.
Während die TK mit der ePA, TK Safe und dem E-Rezept die digitale Transformation eingeführt hat, verharrt das PSS Nr. 22 u.a. noch in der Ära der Handschriftlichkeit.
2026 verhindert man Medikations- und Verordnungsfehler am wirksamsten mit mehreren Sicherheitsbarrieren („Swiss-Cheese-Prinzip"):
Elektronische Verordnung mit Entscheidungsuntersützung (CPOE + CDSS)
Clinical Decision Support System-Systeme überprüfen automatisch Allergien, Wechselwirkungen, Doppelverordnungen, Nieren-/Leber-Dosisanpassungen, gewichtsbasiertes Dosieren (wichtig bei Kindern, Onkologie, Intensivstation), Kontraindikationen und Hochrisikomedikamente).
Strukturierte Medikationsabgleiche (Medication Reconciliation)
Medication Recinciliation bei Aufnahme, Verlegung, Entlassung, jedem Arztwechsel.
Hier entstehen besonders häufig Fehler (vergessene Medikamente, falsche Fortführung, doppelte Medikamente).
Barcode-Scanning vor Abgabe und Verabreichung
Barcode Medication Administration prüft: Richtiger Patient, richtiges Arzneimittel, richtige Dosierung, richtiger Zeitpunkt, richtiger Applikationsweg.
2026 gilt BCMA weiterhin als Kernmaßnahme, auch zunehmend in Ambulanzen und Notaufnahmen.
Standardisierung statt Improvisation
Standard-Protokolle und Checklisten, Tall-Man-Lettering bei ähnlich klingenden Wirkstoffen, Verbot gefährlicher Abkürzungen, einheitlich ml statt Teelöffel/Tropfen-Angaben, Standard-Konzentrationen für Infusionen.
Doppelkontrollen bei Hochrisiko-Medikamenten
Besonders bei Insulin, Heparin, Methotrexat, Chemotherapie, Opioiden, Elektrolytkonzentraten (z.B. Kalium)
Weniger Unterbrechungen beim Verordnen und Richten von Medikamenten
Viele Fehler entstehen durch Multitasking, Telefon-Unterbrechungen, Zeitdruck, Copy-Paste in digitalen Kurven, mündliche Anordnungen. „No-interruption zones" helfen nachweislich.
Patienten aktiv einbeziehen
Patienten sollten wissen: Wofür nehme ich das Medikament, in welcher Dosierung, seit wann, was hat sich geändert. Eine aktuelle Medikationsliste verhindert viele Fehler.
Fehler- und Sicherheitskultur
Systeme verbessern statt Einzelperson bestrafen
Die größten Hebel sind heute e-Verordnungen+Medikationsabgleich+
Barcode+Standardisierung+Sicherheitskultur.
PSS 23Schlaganfall sicher erkennen und behandeln
PSS Nr. 23 - Schlaganfall sicher erkennen und behandeln 05/2026
Unter Thema/Bedeutung findet sich eine stark verkürzte und laienhafte „Einführung" ohne Quellen- oder Literaturangabe, gleichfalls wird nicht auf die unterschiedlichen Schlaganfallformen, -ursachen und Risiken hingewiesen.
Die Zielgruppe sollen Gesundheitseinrichtungen sein, die in die Diagnostik und Therapie von Schlaganfällen eingebunden sind, vornehmlich Ärzte.
Es werden 9 „Fallstricke" ohne Quellenangabe aufgelistet
Es werden 4 Fälle aus dem Behandlungsfehlerregister angeführt. Über welchen Zeitraum diese erhoben wurden, aus welchem Behandlungsjahr sie stammen, bleibt unklar.
Fall Nr. 1: Dreistündige Verzögerung der Erstdiagnose bei Verdacht auf einen Schlaganfall - Hier bleibt vollkommen unklar, um welche Art von Schlaganfall es sich handelt und ob hier das Zeitfenster für eine Thrombolyse eine Rolle gespielt hat. Da aber drei Stunden erwähnt werden, könnte das Zeitfenster von bis zu 4,5h für eine Lyse gemeint sein.
Nach Diagnosebestätigung (welche genau?) wurde die entsprechende Therapie (welche?) eingeleitet. Unklar bleibt, ob die sich in der Folge zeigende linksseitige Halbseitenlähmung, (einschließlich halbseitiger Gesichtslähmung) vermeidbar gewesen wäre, wenn eine wie auch immer geartete Therapie früher zum Einsatz gekommen wäre.
Gleichfalls fehlen Informationen zu sonstigen Erkrankungen und ggf. Medikamenteneinnahme des Versicherten.
Fall Nr. 2: Keine diagnostischen Maßnahmen innerhalb von 5 Stunden trotz Verdacht auf TIA/Schlaganfall - Daß ein Patient trotz auffälliger Symptomatik ohne neurologische Untersuchung 5 Stunden in einer Klinik (Regelversorgung, Haus der Maximalversorgung?) gewartet hat und dann in einem Taxi nach Hause fuhr, zeigt eine grob behandlungsfehlerhafte Organisationsstruktur einer Klinik. Daß er bei neuerlichem Sturz in der häuslichen Umgebung in eine andere Klinik mit neurologischer Spezialisierung gebracht wurde, läßt vermuten, daß die erste Klinik nicht über seine solche verfügte.
Im weiteren Verlauf haben sich dann mehrere Hirninfarkte sowie eine hochgradige Verengung der rechten Halsschlagader gezeigt - auch hier muß man sich die Frage stellen, ob der sich später zeigende Schaden bereits vorhanden war oder sich verschlimmert hat durch die ausbleibende Diagnostik in der ersten Klinik und die damit ausbleibende Verlegung in ein spezialisiertes Krankenhaus. Wurde aufgrund der verspäteten Diagnose mehr oder eine andere Therapie nötig? Wie alt war der Patient, welche Erkrankungen hatte er, welche Medikamente nahm er womöglich ein? In welchem Jahr ereignete sich der Vorfall?
Fall 3: Bildgebung erst nach 3 Stunden trotz typischer Symptome - auch hier keine Informationen zum Alter oder med. Vorgeschichte der Patientin, dem Behandlungsjahr.
Bei einer offenkundig deutlich verzögerten Untersuchung und somit auch Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum zeigte ein MRT einen ausgedehnten ischämischen Infarkt - welche Therapie erhielt die Patientin anschließend? Hat der Zeitverlust zu einem größeren, womöglich vermeidbaren Schaden geführt?
Fall 4: Schlaganfall bei jungem Menschen zunächst nicht erkannt - offenbar handelt es sich um einen 26jährigen Patienten unter Cannabiseinfluß. Gleichfalls bleibt anhand der Schilderung unklar, ob und welche Art von Schlaganfall der Patient erlitten und und ob eine verspätete Diagnose (wie viel später?) zu einem bei rechtzeitiger Diagnose vermeidbaren Schaden geführt hat.
Unter Anregung/Prävention finden sich 31 Fragen, die man durchgehen soll.
Verlinkungen/Literatur:
Link1: S2e Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, 163 Seiten
Link2: S2k Leitlinie zur Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke - Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie. 93 Seiten, die sich auf Therapien nach erfolgtem Schlaganfall oder TIA zur Vermeidung eines erneuten Schlaganfalls beziehen. Das PSS Nr. 23 bezieht sich aber auf die sichere Erkennung eines Schlaganfalles und nicht auf die sich anschließende Sekundärprophylaxe.
Link 3: DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V., S3-Leitlinie Schlaganfall, 186 Seiten
Link 4: Deutsche Schlaganfallgesellschaft - ESO-Zertifizierungsantrag als pdf
Link 5:Deutsche Schlaganfallgesellschaft, Link zum Schlaganfallregister
Link 6: Deutsches Ärzteblatt online, 2021 - Qualitätssichernde Maßnahmen und Sterblichkeit nach Schlaganfall - das PSS Nr. 23 bezieht sich auf die sichere Erkennung eines Schlaganfalls
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe - Bundesweiter Aktionstag am 10.Mai 2026 - Tag gegen den Schlaganfall - Das Signal wurde im Mai 2026 veröffentlicht und am 10.Mai anläßlich und über die Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit auf Social Media geteilt. Welchen Sinn macht der Hinweis auf dieses Datum an dieser Stelle?
2. Deutscher Schlaganfallkongreß DSG26
Link 7: Deutsche Schlaganfallbegleitung, Björn Steiger-Stiftung - Informationsseite für medizinische Laien
Anläßlich des Bundesweiten Aktionstages gegen den Schlaganfall hätte man präventiv und für Versicherte sehr gut diesen TK-eigenen Beitrag nutzen, ggf. um das diesjährige zugehörige Thema „unsichtbare Schlaganfall-Folgen" erweitern und auf Social Media teilen können.
Erkenntnismuster
Zentrale Ansatzpunkte für Weiterentwicklung.
Die Auswertung der 23 PSS zeigt wiederkehrende strukturelle und inhaltliche Muster, die über Einzelfälle hinausgehen und Ansatzpunkte für eine gezielte Weiterentwicklung bieten. Zusammenfassend lassen sich insbesondere folgende Aspekte identifizieren:
- Eingeschränkte praktische Nutzbarkeit der Inhalte für medizinische Fachkreise
- Strukturelle Inkonsistenzen in Aufbau und Darstellung der Fallbeschreibungen
- Teilweise fehlende inhaltliche Vollständigkeit für eine fachliche Einordnung
- Teilweise nicht zum Thema passende Fallzuordnung
- Eingeschränkte Funktionalität und Relevanz der weiterführenden Verlinkungen
- Fehlende oder unzureichende Quellen- und Literaturangaben zur fachlichen Einordnung
- Eingeschränkte Nachvollziehbarkeit der inhaltlichen Herleitung aufgrund fehlender fachlicher Referenzen
- Begrenzte Anschlußfähigkeit der Inhalte an konkrete Lern- und Weiterbildungsprozesse
Ansatzpunkte
Aus Analyse werden Lern- und Verbesserungsprozesse.
Aus den identifizierten Mustern ergibt sich ein klarer Ansatz zur Weiterentwicklung der Patientensicherheitssignale.
Hierfür wurde ein strukturiertes Konzept entwickelt, das reale Behandlungsereignisse gezielt für präventive Lern- und Verbesserungsprozesse nutzbar macht.