Fall Anni
Patientensicherheit wird oft als theoretisches Konzept diskutiert – als Frage von Richtlinien, Meldesystemen oder Qualitätsindikatoren.
Einordnung
Der folgende Abschnitt beschreibt einen realen, fehlerhaften Behandlungsverlauf, der trotz begleitender medizinischer Expertise, wiederholter Hinweise und eindeutiger Warnsignale nicht verhindert wurde. Die Schilderung ist bewusst sachlich gehalten — sie soll nicht anklagen, sondern verdeutlichen, wie schnell Patientensicherheit scheitern kann, selbst unter Bedingungen, die vermeintlich Schutz bieten.
Chronologie
2022, Haus der Maximalversorgung in einer Großstadt: Anni, 7 Monate alter Säugling mit angeborener großer Gaumenspalte, dem zu Ernährungszwecken eine PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde) durch die Bauchdecke in den Magen gelegt wird.
Bereits in der Aufwachphase zeigt Anni sehr starke Unruhe, hohe Herzfrequenzen, sich schnell entwickelndes hohes Fieber. Einige Stunden später folgen heftige Durchfälle. Trotz wiederholt nachdrücklicher Bitten der begleitenden Mutter wird kein Arzt hinzugezogen. Anni wird an diesem Tag nach dem Eingriff überhaupt nicht mehr ärztlich gesehen, obwohl sie sich nach dem Eingriff zur Überwachung auf einer pädiatrischen Kinderintensivstation befindet.
Um 02:30 Uhr erscheint auf weiteres Drängen der Mutter eine junge Assistenzärztin und nimmt Blut ab. Die Laborwerte werden der Mutter als unauffällig beschrieben, obwohl sich hier bereits der deutliche Hinweis auf eine Sepsis zeigt — einen Ausdruck gibt es trotz Nachfrage nicht. Die PEG-Sonde, die entgegen jeglichen Standards nicht fest verbunden ist, wird trotz der Auffälligkeiten weiter mit Nahrung bestückt.
Die ärztliche Visite erklärt die Auffälligkeiten als normal für den Eingriff. Anni fiebert weiterhin sehr hoch, der schwere Durchfall bleibt. Es folgen keine weiteren Laborkontrollen — trotz wiederholter Nachfragen der Mutter.
Ein Facharzt erscheint gemeinsam mit der Assistenzärztin. Eine durchgeführte Ultraschalluntersuchung ist unstrukturiert. Die Mutter äußert den Verdacht einer Perforation — der Facharzt verneint dies. Die Laborwerte zeigen dieses Mal alarmierend hohe Entzündungswerte. Die Laborwerte werden der Mutter auf wiederholte Nachfrage mündlich durch einen Pfleger übermittelt. Die Ärzte kommen nicht noch einmal zu Anni und es erfolgt in dieser Nacht auch keine weitere Therapie, obwohl die Mutter immer wieder danach fragt. Die PEG-Anlage wird weiter mit Nahrung bestückt.
Bei der Chefarztvisite wird die fehlende Fixierung der PEG-Anlage bemerkt und der PEG-Schlauch kräftig und tief in Annis Magen geschoben. Eine Antibiose wird erst auf ausdrückliches Drängen der Mutter angesetzt. Es wird eine stundenlange Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel angeordnet — bei der ersten Aufnahme zeigt sich bereits ein Darmverschluss, dennoch wird weiter geröntgt. Der Befund wird der Mutter nicht mitgeteilt. Anni erbricht schließlich schwallartig Darminhalt. Anni hat zu diesem Zeitpunkt am ganzen Körper sichtbar Wasser eingelagert, was seitens der Ärzte vollkommen unbemerkt bleibt.
Es erfolgt erstmals ein chirurgisches Konsil. Die untersuchende Assistenzärztin hält eine Operation nicht für notwendig und informiert die zuständige Oberärztin im Hintergrunddienst nicht. Die Entzündungsparameter im Blut zeigen trotz laufender Antibiose bedrohlich hohe Werte an, eine ärztliche Einordnung erfolgt nicht, die Werte werden der Mutter auch auf Nachfrage nicht mitgeteilt. Anni erbricht im Schwall Darminhalt.
Erst am nächsten Morgen, als Anni erneut Darminhalt erbricht und die Mutter mit einem Notarzt und Verlegung in eine andere Klinik droht, wird die Notoperation eingeleitet — fünf Stunden nach Indikationsstellung. Nach Eröffnen der Bauchdecken zeigt sich eine Fehllage und Perforation der PEG-Anlage durch die hintere statt die vordere Magenwand — durch mehrere Darmschlingen. Im Bauchraum befindet sich reichlich Sondennahrung. Anni wird über fünf Stunden operiert und intensivmedizinisch betreut. Die Diagnosen Peritonitis und Sepsis (Bauchfellentzündung und Blutvergiftung) finden bezeichnenderweise keinen Eingang in den Entlassbrief der Klinik.
Anni erbricht zu Hause schwallartig. Eine kleinere Kinderklinik vermutet einen Magen-Darm-Infekt, wiegelt die Vorgeschichte ab und betreibt zunächst keine Diagnostik. Zwölf Stunden nach Aufnahme bestätigt sich im Ultraschall ein akuter Darmverschluß bei massivem Verwachsungsbauch – eine direkte Folge der zuvor erlittenen schweren Peritonitis. Die Klinik sieht sich außerstande, das erneut lebensbedrohlich erkrankte Baby zu versorgen. Mitten in der Nacht wird Anni gemeinsam mit der Mutter in Begleitung eines Babynotarztes 90 km weit in eine Universitätsklinik verlegt und erneut über fünf Stunden wegen eines massiven Verwachsungsbauchs notoperiert.
Der hier geschilderte Fall betrifft meine eigene Tochter, eine TK-Versicherte — und ist kein Einzelfall.
Folgen
Langanhaltende und schwere Traumatisierung, deutliche Entwicklungsverzögerung durch anhaltend starke Bauchschmerzen nach insgesamt 3 Operationen in kurzer Zeit. Der zeitnah geplante Verschluß der Gaumenspalte mußte um 1,5 Jahre verschoben werden. Als Zukunftsschaden hat sich ein Verwachsungsbauch mit rezidivierenden Schmerzattacken, dem Risiko eines neuerlichen Darmverschlusses und eine deutliche, konstant behandlungsbedürftige Verdauungsproblematik des Darms eingestellt.
Anni brauchte lange Zeit eine sehr enge, umsichtige und ärztliche Betreuung, wodurch die Geschwister zurück stecken mußten. Die tagelange Sorge um ein Familienmitglied, das sich in derart jungem Alter in akuter Lebensgefahr befand, hat alle schwer belastet.
Aufgrund des über einen langen Zeitraum ausgesprochen hohen Betreuungsbedarfs und der schweren Traumatisierung von Anni wurde ein Arbeitgeberwechsel notwendig, um sie weiter eng und vor Ort betreuen und pflegen zu können. In dieser Zeit reifte mein Entschluß, mich der Verbesserung der Patientensicherheit zu widmen und mich gesundheitsökonomisch weiterzubilden, um meine Kenntnisse zu vertiefen.
Gutachterliche Aufarbeitung
Die nachfolgende gutachterliche Aufarbeitung der Geschehnisse bestätigt mehrere grobe Behandlungsfehler — auch beim Legen der PEG-Anlage selbst. Das Nicht-Reagieren auf die schweren Symptome und die bereits wenige Stunden nach dem Eingriff alarmierend hohen Entzündungswerte im Blut des Babys wird als fundamental falsch bezeichnet.
Der Fall ist auch dokumentiert als PSS Nr. 18 der Techniker Krankenkasse — „Sichere Gesundheitsversorgung von Kindern" (09/2025), Fall 7: unzureichende Überwachung eines Säuglings im Rahmen einer PEG-Anlage.
Erkenntnis
Wenn selbst begleitende medizinische Expertise und Beharrlichkeit nicht ausreichen, um Schaden abzuwenden, wird deutlich: Für eine verbesserte Patientensicherheit muß eine ausführliche Analyse der erfolgten Behandlungsfehler erfolgen, aus der präventive Schulungsmaßnahmen für Behandler und Pflegende entwickelt werden.
Die Form der Fallvorstellung verdeutlicht auch, daß eine zu kurze Darstellung der Geschehnisse zu relevantem Informationsverlust führt und weder eine Fehleranalyse noch ein Lernen aus Fehlern möglich macht.
Haltung
Wichtig ist mir dabei eine klare Haltung: Patientensicherheit ist kein Vorwurf an medizinisches oder pflegendes Personal.
Im Gegenteil – sie gelingt nur gemeinsam mit den Menschen, die Versorgung täglich leisten. Es geht nicht um Schuldzuweisung, sondern um methodisches Lernen aus geeigneten Behandlungsfehlern (learn from harm).
Patientensicherheit darf kein Zufallsprodukt sein. Sie muß gestaltbar, überprüfbar und wirksam sein — für Versicherte, Versorger und die Versicherer gleichermaßen.